В ________________________________
(наименование территориального
__________________________________
управления (отдела) социальной
__________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление денежной выплаты
на приобретение комплектующих и элементов питания к системе кохлеарной
имплантации.
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
прошу предоставить денежную выплату (нужное отметить "V")
┌══‰ ┌══‰ ┌══‰
│ │ мне │ │ представляемому мной инвалиду │ │ ребенку-инвалиду
└══… └══… └══…
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество представляемого инвалида, ребенка-инвалида)
Дата рождения инвалида (ребенка-инвалида) ________________________________.
Документ, удостоверяющий личность паспорт/свидетельство о рождении
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства инвалида (ребенка-инвалида)_________,
__________________________________________________________________________,
Адрес фактического проживания инвалида (ребенка-инвалида)_________________
__________________________________________________________________________,
контактный телефон _______________________________________________________,