ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации
Главе Администрации________________
административного округа города Омска
Я,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) собственника жилого дома)
__________________________________________________________________________,
(наименование и номер документа удостоверяющего личность, кем и когда
выдан)
зарегистрированный по адресу: ____________________________________________,
прошу предоставить компенсацию понесенных затрат в размере
______________________ (__________________________________________________)
рублей _________ копеек в связи с переводом жилого дома с печного отопления
на газовое.
С Порядком предоставления единовременной денежной компенсации
собственникам жилых домов по оплате расходов в связи с переводом жилых
домов с печного отопления на газовое ознакомлен, с условиями предоставления
выплаты согласен.
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" я даю
согласие на обработку представленных персональных данных и разрешаю сбор,
систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение,
передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств
автоматизации или без использования таковых в целях перечисления выплаты.
Данное согласие действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. _______________________________________________________________________.
2. _______________________________________________________________________.