Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче разрешения
на раздельное проживание
несовершеннолетнего подопечного,
достигшего шестнадцати лет,
с попечителем
Форма
Руководителю территориального управления Министерства социального развития Пермского края по _________________________________ _________________________________ (Ф.И.О. руководителя) от _______________________________ (Ф.И.О.) Документ, удостоверяющий личность ____________________ (вид документа) _____________________ (серия, номер) _________________________________ ______________ (кем, когда выдан) Адрес места жительства _____________ _________________________________ _________________________________ (с указанием почтового индекса) тел. _____________________________ эл. почта _________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА РАЗДЕЛЬНОЕ ПРОЖИВАНИЕ С ПОПЕЧИТЕЛЕМ | |
Я, ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, дата рождения) прошу выдать разрешение на раздельное проживание с попечителем ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) так как: | |
обучаюсь в образовательной организации, находящейся за пределами муниципального образования, на территории которого проживает попечитель | |
трудоустроен в организации, находящейся за пределами муниципального образования, на территории которого проживает попечитель |
Планирую проживать в жилом помещении по адресу: _________________________________________________________________________, собственником которого является (или право пользования принадлежит) ____________________. К заявлению прилагаю следующие документы: |
справка с места учебы подопечного в образовательной организации, находящейся за пределами муниципального образования, на территории которого проживает попечитель | |
заявление-согласие попечителя несовершеннолетнего подопечного на раздельное проживание с ним | |
письменное согласие собственника жилого помещения на проживание подопечного | |
договор аренды жилого помещения | |
справка о выделении койко-места в общежитии для подопечного | |
выписка из Единого государственного реестра недвижимости | |
другое: ______________________________________________________________ ____________________________________________________________________ |
Способ получения результата рассмотрения заявления (нужное подчеркнуть): - выдать мне лично по адресу нахождения территориального управления Министерства социального развития Пермского края; - выслать почтовым отправлением по адресу: _________________________________ | ||
Подпись _________________________________ Дата _____________________________ | ________________________________ (расшифровка подписи) | |
Заявление принял: ______________________________________________________ (Ф.И.О., должность ответственного специалиста) | ||
_________________________________ Дата | ||
_________________________________ Подпись | ________________________________ (расшифровка подписи) | |