УВЕДОМЛЕНИЕ

о проведении мероприятия

Форма мероприятия:

_________________________________________________________________________

Организатор мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(для юридических лиц - наименование, Ф.И.О. руководителя (с указанием должности), для физических лиц - Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

(юридический адрес (адрес проживания - для физических лиц), телефон, факс, электронная почта)

Лицо, ответственное за организацию и проведение мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, контактный телефон)

Место проведения мероприятия (схема размещения прилагается):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата проведения, время начала и окончания мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Название мероприятия (программа мероприятия прилагается):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид мероприятия (нужное отметить):

театрально-зрелищное мероприятие, культурно-досуговое мероприятие, за исключением мероприятий спортивного и физкультурно-оздоровительного характера

культурно-досуговое мероприятие спортивного и (или) физкультурно-оздоровительного характера

Предполагаемое количество участников и зрителей:

_________________________________________________________________________

Установка сцены или иного временного сооружения (если используются, то указывается в схеме размещения):

_________________________________________________________________________

(используются, не используются)

Применение пиротехнических изделий:

_________________________________________________________________________

(используются, не используются)

О проведении мероприятия извещены:

территориальный орган администрации города Перми (на территории которого планируется проведение мероприятия):

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

(дата, подпись, печать)

департамент дорог и благоустройства администрации города Перми (в случае если мероприятие проводится на объекте озеленения общего пользования города Перми или в случае если мероприятие повлечет временное ограничение или прекращение движения транспортных средств по автомобильным дорогам общего пользования местного значения города Перми):

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

(дата, подпись, печать)

департамент транспорта администрации города Перми (в случае если по участку автомобильной дороги, по которому планируется проведение мероприятия, организованы регулярные перевозки пассажиров и багажа автомобильным транспортом и городским наземным электрическим транспортом по муниципальным маршрутам города Перми):

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

(дата, подпись, печать)

департамент общественной безопасности администрации города Перми:

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

(дата, подпись, печать)

комитет по физической культуре и спорту администрации города Перми:

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

(дата, подпись, печать)

департамент культуры и молодежной политики администрации города Перми:

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

(дата, подпись, печать)

Управление Министерства внутренних дел Российской Федерации по городу Перми:

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

(дата, подпись, печать)

Управление Роспотребнадзора по Пермскому краю:

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

(дата, подпись, печать)

организатор мероприятия:

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

(дата, подпись, печать)

Я, ____________________________________, даю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях исполнения уполномоченным органом обязательств по рассылке настоящего уведомления в органы и организации, указанные в пункте 3.1 Временного положения о порядке взаимодействия функциональных подразделений, функциональных и территориальных органов администрации города Перми при принятии уведомления об организации и проведении на территории города Перми театрально-зрелищных и культурно-досуговых мероприятий, утвержденного постановлением администрации города Перми от 07 августа 2007 г. N 324, любыми не противоречащими законодательству способами _______________________________.

     (подпись)

Уведомление получил:

_________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

(дата, время, подпись, печать)