Об утверждении административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Организация отдыха, оздоровления и временной трудовой занятости несовершеннолетних в каникулярное время на территории городского округа "Город Чита"

Директору ___________________________

(наименование Учреждения)

____________________________________

(Ф.И.О. директора)

Родителя (законного представителя)

Фамилия ____________________________

Имя ________________________________

Отчество (при наличии) _______________

Домашний адрес:

Город _______________________________

улица _______________________________

дом ____________ кв. ____________

Телефон ____________________________

E-mail: (при наличии)__________________

Заявление

Прошу приостановить предоставление Услуги для моего сына/дочери ______________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

в _________________________________________________________________________

(наименование Учреждения)

в связи с _________________________________________________________________

Дата ___________________

Подпись ________________________