Действующий

О внесении изменений в указ Губернатора области от 27.04.2012 N 174



Приложение
к Административному регламенту



Форма


                                  Руководителю органа местного

                                  самоуправления

                                  _________________________________________

                                             (должность, Ф.И.О.)

                                  _________________________________________

                                  _________________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                  ________________________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу: _____________

                                  _________________________________________

                                  ________________________________________,

                                  паспорт (серия, номер, кем, когда выдан):

                                  _________________________________________

                                  ________________________________________,

                                  телефон: ________________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче заключения о возможности быть воспитателем по договору

                           о социальной адаптации


    Прошу  выдать  заключение о возможности быть воспитателем по договору о

социальной адаптации.

    Перечень приложенных документов:

    - ____________________________________________________________________;

    - ____________________________________________________________________;

    - ____________________________________________________________________.


"___" ____________ 20___ г.                             ___________________

                                                             (подпись)