Об утверждении административного регламента предоставления Департаментом Смоленской области по социальному развитию государственной услуги "Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании"

___________________________________________

(наименование органа (уполномоченной организации, поставщика

___________________________________________

социальных услуг)

от ________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

__________________________________________,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________,

(контактный телефон, e-mail (при наличии)

от ________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) иного гражданина, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы заявителя)

__________________________________________,

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия

__________________________________________,

представителя заявителя)

__________________________________________,

(реквизиты документа, подтверждающего личность представителя заявителя)

__________________________________________,

(адрес места жительства иного гражданина, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении социального обслуживания

Прошу предоставить ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, дата, рождения,

__________________________________________________________________________

гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) гражданина)

социальные услуги в форме социального обслуживания __________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается форма социального обслуживания граждан)

оказываемые ______________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Прошу предоставить следующие социальные услуги ___________________________

     (указываются желаемые социальные услуги

__________________________________________________________________________.

и периодичность их предоставления)

Нуждаемость в предоставлении социальных услуг обусловлена следующими обстоятельствами: __________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут

ухудшить условия жизнедеятельности

__________________________________________________________________________

гражданина)

Условия проживания и состав семьи гражданина: _____________________________

     (указываются условия проживания и состав

__________________________________________________________________________

семьи гражданина)

Сведения о членах семьи

(по адресу регистрации по месту жительства)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Степень родства

Число, месяц, год рождения

1.

заявитель

2.

3.

4.

5.

Сведения о членах семьи

(по адресу регистрации по месту пребывания)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Степень родства

Число, месяц, год рождения

1.

заявитель

2.

3.

4.

5.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" __________________.

     (согласен/не согласен)

Дополнительно сообщаю __________________________________________________

__________________________________________________________________________.

___________________

(подпись)

(_____________________)

(расшифровка подписи)

"___" ______________ г.

(дата заполнения заявления)