О внесении изменений в приказ управления занятости населения Воронежской области от 07.10.2013 N 317

Заявление

о предоставлении государственной услуги по психологической поддержке безработных граждан

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________

_________________________________________________________________________

2. Пол ___________________________________________________________________

3. Дата рождения __________________________________________________________

4. Гражданство ____________________________________________________________

5. ИНН ___________________________________________________________________

6. СНИЛС ________________________________________________________________

7. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________________

8. Серия, номер документа, удостоверяющего личность __________________________

9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность ___________________________

10. Кем выдан документ, удостоверяющий личность ____________________________

_________________________________________________________________________

11. Способ связи:

а) телефон (при наличии) ___________________________________________________

б) адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________

12. Место оказания услуги:

а) субъект Российской Федерации ____________________________________________

б) центр занятости населения ________________________________________________

Подтверждение данных:

Я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях

принятия решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в области содействия занятости населения, в том числе на:

- направление данного обращения в государственный орган, государственные учреждения службы занятости населения или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов;

- передачу моих персональных данных третьим лицам в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в области содействия занятости."