Департамент природных ресурсов и экологии Воронежской области | |||
Заявление | |||
Заявитель: Юридическое лицо Полное наименование _____________________________________________________ Сокращенное наименование ________________________________________________ Организационно-правовая форма ____________________________________________ Адрес места нахождения и фактический адрес (в случае, если имеется) _________________________________________________________________________ Адрес электронной почты __________________________________________________ ИНН _____________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) ОГРН ____________________________________________________________________ (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица) БИК _____________________________________________________________________ КПП _____________________________________________________________________ Расчетный счет ___________________________________________________________ Корреспондентский счет ___________________________________________________ | |||
Индивидуальный предприниматель Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) _______________________________ Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________ Адрес места жительства (регистрации) _______________________________________ Адрес электронной почты __________________________________________________ ИНН ____________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) ОГРН ____________________________________________________________________ (государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя) БИК _____________________________________________________________________ КПП ____________________________________________________________________ Расчетный счет ___________________________________________________________ Корреспондентский счет ___________________________________________________ | |||
Физическое лицо Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) _______________________________ Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________ Адрес места жительства (регистрации) _______________________________________ Адрес электронной почты __________________________________________________ БИК _____________________________________________________________________ КПП _____________________________________________________________________ Расчетный счет ___________________________________________________________ Корреспондентский счет ___________________________________________________ | |||
Прошу организовать и провести государственную экологическую экспертизу документации в отношении объекта государственной экологической экспертизы регионального уровня: _____________________________________________________ | |||
(наименование объекта государственной экологической экспертизы с указанием (в случае наличия) кредитных организаций, которые осуществляют финансирование реализации объекта государственной экспертизы) | |||
Приложения: 1. Опись документов, представляемых на государственную экологическую экспертизу. 2. Иные документы (с указанием наименования) ____________________ на ______ л. | |||
_______________________ (должность (при наличии)) | ______________ (подпись, печать (при наличии)) | ____________________________ (Ф.И.О. (отчество, в случае если имеется)) | |
М.П. | |||