Председателю комитета социальной защиты
населения города Курска
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
__________________________________________
(адрес регистрации, телефон)
__________________________________________
(паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Подтверждаю способ получения ежемесячной денежной выплаты на проезд в
городском пассажирском транспорте общего пользования за счет средств
бюджета города Курска лицам, награжденным почетным знаком города Курска "За
особые заслуги перед городом Курском", который был определен
в ___________ году.
К заявлению прилагаю следующие документы:
_______________________________________________________________________
Дата ________________ _______________ Подпись
Заявление и документы принял:
"_____" _________г. _______________________________________________________
(дата принятия) (подпись, фамилия и инициалы специалиста Комитета)
---------------------------------------------------------------------------
Расписка
Заявление и документы принял:
"_____" _________г. _______________________________________________________
(дата принятия) (подпись, фамилия и инициалы специалиста Комитета)