"Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование сохранения помещений
в многоквартирном доме в переустроенном
и (или) перепланированном состоянии
и приемки в эксплуатацию помещений
в многоквартирном доме"
на территории городского округа -
город Тамбов
Главе администрации города Тамбова
Тамбовской области
нанимателя(ей) жилого помещения,
расположенного по адресу:
______________________________________
паспорт _______________________________,
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
действующего по доверенности
от ___________________N_______________
от уполномоченной организации
тел.: _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу согласовать сохранение в переустроенном и (или) перепланированном
состоянии и приемку в эксплуатацию жилого помещения, расположенного по
адресу:
___________________________________________________________________________
Ответ прошу _______________________________________________________________
(указать способ получения: лично, по почте)
_______________________________________________
(подпись заявителя, дата)
Заявление принял, личность заявителя удостоверил, регистрацию по месту
жительства проверил
_________________________________________________________________________".
(должность, Ф.И.О. должностного лица, подпись, дата)