Примерная форма
Главе администрации ____________________________
(наименование муниципального
образования)
гр. ___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии))
проживающего(ей) по адресу: ____________________
________________________________________________
документ, удостоверяющий личность
________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
контактный телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя
или законного представителя полностью)
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (реквизиты
свидетельства о рождении ребенка) или законного представителя
(реквизиты свидетельства об усыновлении (для усыновителей),
реквизиты документа, подтверждающего полномочия попечителя)
согласен (согласна) на объявление полностью дееспособным (эмансипация)
моего несовершеннолетнего ребенка _________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
число, месяц, год рождения ребенка)
"____" _________ 20___ года _______________________________
(подпись)