ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ (МУНИЦИПАЛЬНОЙ) УСЛУГИ
В Администрацию городского округа Верхняя Пышма
от ____________________________________________
проживающего по адресу ________________________
_______________________________________________
Заявление
о постановке на учет граждан
в качестве малоимущих и нуждающихся
в жилых помещениях на территории
городского округа Верхняя Пышма
1. Заявитель ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Телефон: __________________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование: _____________________________________________________________
серия ____________ номер ______________ дата выдачи: ______________________
кем выдан: ________________________________________________________________
код подразделения: ________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
2. Представитель заявителя:
Сведения о представителе: _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: _____________________________________________________________
серия __________ номер _______________ дата выдачи: _______________________
Контактные данные _________________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: