Об утверждении административного регламента предоставления Министерством здравоохранения Свердловской области государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, реабилитации медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"

Я, _______________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  Министерству  здравоохранения Свердловской (г. Екатеринбург,

ул.  Вайнера,  д.  34-б)  области  на  обработку  и  использование  данных,

содержащихся   в   настоящем   заявлении,   с  целью  организации  оказания

высокотехнологичной медицинской помощи

1. Дата рождения __________________________________________________________

                            (число, месяц, год)

2. Пол ____________________________________________________________________

                    (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

___________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации _____________________________________________

___________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес по месту регистрации)

5. Адрес фактического проживания __________________________________________

___________________________________________________________________________

       (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6.   Наименование   страховой   компании,   серия   и  N  страхового полиса

обязательного медицинского страхования

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________