(Форма)
СОГЛАСИЕ ГРАЖДАН,
ведущих личное подсобное хозяйство, на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) _________________________,
(серия, номер, кем и когда
выдан, выдавший орган)
проживающий (ая) по адресу: ______________________________________________,
(указать адрес проживания)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях получения субсидии по направлению "Поддержка содержания маточного поголовья крупного и мелкого рогатого скота в личных подсобных хозяйствах граждан" даю согласие министерству сельского хозяйства Магаданской области на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, распространение, предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение своих персональных данных:
пакет документов на предоставление субсидии по направлению
"Поддержка содержания маточного поголовья крупного и мелкого
рогатого скота в личных подсобных хозяйствах граждан"
(указать обрабатываемые персональные данные)
совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Правилами обработки персональных данных в министерстве сельского хозяйства Магаданской области, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
Настоящее согласие действует до истечения определяемых в соответствии с федеральным законодательством сроков хранения персональных данных.
Оставляю за собой право отзыва данного согласия по моему письменному заявлению. Всю ответственность за неблагоприятные последствия отзыва согласия беру на себя.
/ | / | |||
(дата) | (подпись) | (Ф.И.О) |
Письменное согласие субъекта персональных данных получил(а):
(должность) | (Ф.И.О) | (подпись) | (дата) |