Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление регионального материнского (семейного) капитала" (с изменениями на 9 октября 2023 года)

Руководителю органа социальной защиты населения

_______________________ района города Севастополя

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении регионального материнского капитала в соответствии

с законодательством города Севастополя

Прошу предоставить региональный материнский капитал

1. Сведения о заявителе

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность заявителя)

Паспортные данные заявителя: серия ___________ номер _________________________

дата выдачи __________________ кем выдан ___________________________________

код подразделения ОВД _________ гражданство ________________________________

дата рождения _________________ место рождения _____________________________.

СНИЛС _______________________; контактный телефон 8 (____) _________________.

Адрес электронной почты ___________________________________________________.

Сведения о месте жительства, месте пребывания

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))

Сведения о месте фактического проживания

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова)) ____________________________________________________.

Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака <1>

(номер актовой записи)

(дата составления актовой записи)

(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) <2>

(номер актовой записи)

(дата составления актовой записи)

(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <3>

2. Сведения о супруге заявителя

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность заявителя)

Паспортные данные заявителя: серия ___________ номер _________________________

дата выдачи __________________ кем выдан ___________________________________

код подразделения ОВД _________ гражданство ________________________________

дата рождения _________________ место рождения _____________________________.

СНИЛС _______________________; контактный телефон 8 (____) _________________.

Адрес электронной почты ___________________________________________________.

Сведения о месте жительства, месте пребывания

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))

Сведения о месте фактического проживания

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

3. Сведения о доверенном лице

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность заявителя)

Паспортные данные заявителя: серия ___________ номер _________________________

дата выдачи __________________ кем выдан ___________________________________

код подразделения ОВД _________ гражданство ________________________________

дата рождения _________________ место рождения _____________________________.

СНИЛС _______________________; контактный телефон 8 (____) _________________.

Адрес электронной почты ___________________________________________________.

Сведения о месте жительства, месте пребывания

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))

Сведения о совместно проживающих несовершеннолетних детях:

ФИО (при наличии)

Дата рождения

Реквизиты актовой записи о рождении (N актовой записи, дата составления актовой записи, орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

СНИЛС

Сведения об образовательном учреждении среднего общего или профессионального и высшего образования, в котором обучается ребенок

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Сведения о составе семьи, указанные в заявлении, подтверждаю

_________________

(подпись)

Денежную выплату прошу выплачивать на следующие реквизиты:

Наименование кредитной организации

БИК кредитной организации

ИНН кредитной организации

КПП кредитной организации

Номер счета заявителя

почтовое отделение связи:

Мне разъяснено, что решение о назначении (об отказе в назначении) регионального материнского капитала принимается в месячный срок с даты приема (регистрации) заявления о назначении регионального материнского капитала со всеми необходимыми документами.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений о составе семьи, месте ее проживания и доходах каждого члена семьи. В случае проведения такой проверки меня об этом уведомят.

Решение об отказе в приеме заявления и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Дата "___" ________ 20___ г.

Подпись заявителя _____________________

Подпись специалиста, принявшего документы

(расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Запрос и документы гр. _____________________________________________________

Регистрационный номер запроса _____________________________________________

Перечень документов

Дата

Принял (Ф.И.О., подпись должностного лица)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Дата "___" ________ 20___ г.

Подпись заявителя _____________________

Подпись специалиста, принявшего документы

(расшифровка подписи)

СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ СЕМЬИ

N п/п

Виды дохода

Кем получен доход

Сумма дохода (руб.)

Место получения дохода

1

2

3

4

5

1. Заработная плата

1

2

3

4

5

1.1.

Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы и иные выплаты, полученные в связи с трудовой деятельностью (заполняется по данным справки 2 НДФЛ)

2. Выплаты военнослужащим

2.1.

Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам, в том числе о размере единовременного пособия при увольнении с военной службы

3. Социальные выплаты

3.1.

Пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров

3.2.

Пособия и иные аналогичные выплаты, в том числе выплаты по обязательному социальному страхованию и выплаты компенсационного характера, полученные в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) законодательством субъекта Российской Федерации

3.3.

Стипендии обучающимся, студентам, а также о размерах компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям

3.4.

Выплаты безработным гражданам

3.5.

Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

4. Другие выплаты

4.1.

Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации

4.2.

Суммы авторского вознаграждения, в том числе выплачиваемого штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации

4.3.

Доходы от занятий предпринимательской деятельностью (в том числе без образования юридического лица), полученные в связи с деятельностью в качестве адвоката, нотариуса, а также занимающегося частной практикой

4.4.

Алименты, получаемые членами семьи

4.5.

Доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"

4.6.

Дивиденды, проценты и иных доходы, полученные по операциям с ценными бумагами, а также в связи с участием в управлении собственностью организации

4.7.

Проценты, полученные по вкладам в кредитных учреждениях

4.8.

Иные доходы (указать вид дохода)

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме __________________________ руб., удерживаемые по

(основание для удержания алиментов, ФИО лица, в пользу которого производятся удержания)

Иных доходов не имею. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Дата "___" ________ 20___ г. Подпись заявителя _______________________________