В управление труда и социальной защиты населения ______________________________ района Департамента труда и социальной защиты населения Севастополя от __________________________________ ____________________________________, проживающего _______________________ ____________________________________ контактный телефон __________________ | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | |||||||
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи: | |||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (Заявителя или представителя, членов семьи) | Степень родства по отношению к Заявителю | N паспорта, кем и когда выдан (N, дата выдачи доверенности) | Дата и год рождения (полных лет) | Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций) | Место получения дохода | |
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу: __________________________________________________________________________ и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на мой банковский счет __________________________________________________________________________ в отделении N ___________________ филиала N ________________________________ банка ____________________________________________________________________, отделение связи N _________________________________________________________. Обязуюсь добровольно возмещать незаконно полученные суммы субсидий. | |||
______________________ (подпись) | |||
2. Представленные мною документы и копии документов в количестве ______ шт., в том числе: - о принадлежности к членам семьи - ______ шт.; - об основании пользования жилым помещением - ______ шт.; - о доходах членов семьи - ______ шт.; - о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам - ______ шт.; - о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - ______ шт.; - о регистрации по месту жительства - ______ шт.; - о гражданстве (паспорт, свидетельство о рождении и др.) - ______ шт. | |||
3. Порядок внесения оплаты за отопление <*>: (нужное подчеркнуть) круглогодичная оплата; оплата в отопительный сезон. -------------------------------- <*> - заполняется гражданами, за исключением граждан, проживающих в жилых помещениях, отапливаемых твердым топливом. | |||
4. С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять. 5. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и сжиженного газа в баллонах) и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий. 6. Обязуюсь не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии представить документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение срока получения последней субсидии. 7. С установленными правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять. 8. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, в т.ч. в электронном виде. | |||
______________________ (подпись Заявителя) | /______________________/ (фамилия) | "___" ___________ 202__ года (дата) | |
Заявление и документы в количестве ____ шт. приняты | |||
______________________ (подпись должностного лица) | /______________________/ (фамилия) | "___" ___________ 202__ года (дата) | |
Дело сформировано | |||
______________________ (подпись должностного лица) | /______________________/ (фамилия) | "___" ___________ 202__ года (дата) | |
Дело проверено | |||
______________________ (подпись должностного лица или руководителя Департамента) | /______________________/ (фамилия) | "___" ___________ 202__ года (дата) | |