Действующий

О внесении изменений в постановление Правительства Севастополя от 21.12.2015 N 1240-ПП "Об утверждении Правил подготовки документов для обоснования размеров запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Севастополя на проведение аварийных работ по ликвидации последствий стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций, а также на выплаты пострадавшим от стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций"



Приложение N 13
к Правилам
подготовки документов для обоснования размеров
запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда
Правительства Севастополя на финансовое обеспечение
отдельных мер по ликвидации последствий чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера, а также
на выплаты пострадавшим от чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

УТВЕРЖДАЮ

Губернатор города Севастополя

____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.

СПИСОК

граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате

________________________________________________________________________

(наименование и дата возникновения чрезвычайной ситуации)

(в случае предоставления государственной услуги "Назначение выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью")

Номер заявления

Дата регистрации заявления

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

Дата рождения

Адрес проживания

Документ, удостоверяющий личность

Дата принятия решения

Номер решения

Размер пособия (тыс. рублей)

серия

номер

кем выдан

дата выдачи

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1.

2.

Итого

Директор Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Согласовано:

начальник Управления МВД России

по г. Севастополю

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

начальник Главного управления МЧС России

по г. Севастополю

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.