УТВЕРЖДАЮ Губернатор города Севастополя ____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "__" ____________ 20__ г. М.П. |
СПИСОК граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате ________________________________________________________________________ (наименование и дата возникновения чрезвычайной ситуации) (в случае предоставления государственной услуги "Назначение выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью") |
Номер заявления | Дата регистрации заявления | Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя | Дата рождения | Адрес проживания | Документ, удостоверяющий личность | Дата принятия решения | Номер решения | Размер пособия (тыс. рублей) | |||
серия | номер | кем выдан | дата выдачи | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
1. | |||||||||||
2. | |||||||||||
Итого |
Директор Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя | |
(подпись, фамилия, инициалы) М.П. | |
Согласовано: | |
начальник Управления МВД России по г. Севастополю | |
(подпись, фамилия, инициалы) М.П. | |
начальник Главного управления МЧС России по г. Севастополю | |
(подпись, фамилия, инициалы) М.П. |