___________________________________ (руководителю уполномоченного органа) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
1. Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, _______________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа, подтверждающего полномочия представителя) выплату единовременного пособия (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи) как члену семьи _______________________________________ | |||
(указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся на иждивении) | |||
__________________________________________________________________________ (супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи о заключении брака: номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена запись (при наличии)) погибшего (умершего) _______________________________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения, реквизиты свидетельства о смерти, постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающего факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации) в результате чрезвычайной ситуации на территории города федерального значения Севастополя ______________________________________________________________, (наименование и дата возникновения чрезвычайной ситуации) на моих несовершеннолетних детей: 1) _______________________________________________________________________; (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства) 2) _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства) иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь: 1) _______________________________________________________________________; (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 2) _________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 2. Выплату единовременного пособия прошу осуществить (нужное отметить и заполнить): | |||
Через кредитную организацию: | |||
наименование банка: ________________________________________________ БИК ______________________________________________________________ ИНН ______________________________________________________________ КПП ______________________________________________________________ лицевой счет: ______________________________________________________ расчетный счет: ____________________________________________________ номер банковской карты: ____________________________________________ | |||
Через организацию почтовой связи по адресу: ___________________________ __________________________________________________________________ | |||
3. Контактные данные заявителя: телефон: ______________________________, e-mail: _____________________________. | ||
"___" ___________ 20__ г. | _______________ (подпись) | ________________________ (фамилия, инициалы) |
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. | ||
"___" ___________ 20__ г. | _______________ (подпись) | ________________________ (фамилия, инициалы) |
4. Заявление принял специалист уполномоченного органа/органа местного самоуправления/сотрудник МФЦ (нужное подчеркнуть и заполнить): | ||
"___" ___________ 20__ г. | _______________ (подпись) | ________________________ (фамилия, инициалы) |