___________________________________ (руководителю уполномоченного органа) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
1. Прошу назначить мне, __________________________________________________ | ||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства) | ||||
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, выплату единовременного пособия (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи) как члену семьи _______________________________________ | ||||
(указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся на иждивении) | ||||
__________________________________________________________________________ (супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи о заключении брака: номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена запись (при наличии)) погибшего (умершего) _______________________________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения, реквизиты свидетельства о смерти, постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающего факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации) в результате чрезвычайной ситуации на территории города федерального значения Севастополя ______________________________________________________________. (наименование и дата возникновения чрезвычайной ситуации) 2. Выплату единовременного пособия прошу осуществить (нужное отметить и заполнить): | ||||
Через кредитную организацию: | ||||
наименование банка: ________________________________________________ БИК ______________________________________________________________ ИНН ______________________________________________________________ КПП ______________________________________________________________ лицевой счет: ______________________________________________________ расчетный счет: ____________________________________________________ номер банковской карты: ____________________________________________ | ||||
Через организацию почтовой связи по адресу: ___________________________ __________________________________________________________________ | ||||
3. Контактные данные заявителя: телефон: ______________________________, e-mail: _____________________________. | ||
"___" ___________ 20__ г. | _______________ (подпись) | ________________________ (фамилия, инициалы) |
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. | ||
"___" ___________ 20__ г. | _______________ (подпись) | ________________________ (фамилия, инициалы) |
4. Заявление принял специалист уполномоченного органа/органа местного самоуправления/сотрудник МФЦ (нужное подчеркнуть и заполнить): | ||
"___" ___________ 20__ г. | _______________ (подпись) | ________________________ (фамилия, инициалы) |