О внесении изменений в постановление Правительства Севастополя от 21.12.2015 N 1240-ПП "Об утверждении Правил подготовки документов для обоснования размеров запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Севастополя на проведение аварийных работ по ликвидации последствий стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций, а также на выплаты пострадавшим от стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций"

___________________________________

(руководителю уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Прошу назначить мне, __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации: ___________________________________________

__________________________________________________________________________.

(наименование чрезвычайной ситуации и дата утраты имущества)

2. Выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости прошу осуществить (нужное отметить и заполнить):

Через кредитную организацию:

наименование банка: ________________________________________________

БИК ______________________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________

КПП ______________________________________________________________

лицевой счет: ______________________________________________________

расчетный счет: ____________________________________________________

номер банковской карты: ____________________________________________

Через организацию почтовой связи по адресу: ___________________________

__________________________________________________________________

3. Контактные данные заявителя:

телефон: ______________________________, e-mail: _____________________________.

"___" ___________ 20__ г.

_______________

(подпись)

________________________

(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___" ___________ 20__ г.

_______________

(подпись)

________________________

(фамилия, инициалы)

4. Заявление принял специалист уполномоченного органа/органа местного самоуправления/сотрудник МФЦ (нужное подчеркнуть и заполнить):

"___" ___________ 20__ г.

_______________

(подпись)

________________________

(фамилия, инициалы)