___________________________________ (руководителю уполномоченного органа) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
1. Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, _______________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа, подтверждающего полномочия представителя) выплату единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории города федерального значения Севастополя _________________________________________________________________________, (наименование и дата возникновения чрезвычайной ситуации) на моих несовершеннолетних детей: 1) _______________________________________________________________________; (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) 2) _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь: 1) _______________________________________________________________________; (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) 2) _______________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) 2. Выплату единовременного пособия прошу осуществить (нужное отметить и заполнить): | |
Через кредитную организацию: | |
наименование банка: ________________________________________________ БИК ______________________________________________________________ ИНН ______________________________________________________________ КПП ______________________________________________________________ лицевой счет: ______________________________________________________ расчетный счет: ____________________________________________________ номер банковской карты: ____________________________________________ | |
Через организацию почтовой связи по адресу: ___________________________ __________________________________________________________________ |
3. Контактные данные заявителя: телефон: ______________________________, e-mail: _____________________________. | ||
"___" ___________ 20__ г. | _______________ (подпись) | ________________________ (фамилия, инициалы) |
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. | ||
"___" ___________ 20__ г. | _______________ (подпись) | ________________________ (фамилия, инициалы) |
4. Заявление принял специалист уполномоченного органа/органа местного самоуправления/сотрудник МФЦ (нужное подчеркнуть и заполнить): | ||
"___" ___________ 20__ г. | _______________ (подпись) | ________________________ (фамилия, инициалы) |