УТВЕРЖДАЮ Глава внутригородского муниципального образования города Севастополя _______________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "____" ______________ 20__ г. М.П. | ||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации _________________________________________________________________________ (реквизиты документа об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной) | ||||
Комиссия, действующая на основании _____________________________, в составе: Председатель комиссии: _____________________________________________________ Члены комиссии: ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, провела ____________________ обследование условий жизнедеятельности заявителя: | ||||
(дата) | ||||
Ф.И.О. заявителя: __________________________________________________________, адрес места жительства: _____________________________________________________ __________________________________________________________________________. Факт проживания в жилом помещении ________________________________________ | ||||
(Ф.И.О. заявителя) | ||||
установлен/не установлен на основании _______________________________________. (нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен) Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ____________________________. | ||||
Характер нарушения условий жизнедеятельности: | ||||
Критерии нарушения условий жизнедеятельности | Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности | Состояние |
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении: | 1) здание (жилое помещение): | |
фундамент | Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен) | |
стены | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
перегородки | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
перекрытия | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
полы | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
крыша | Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена) | |
окна и двери | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
отделочные покрытия | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
печное отопление | Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено) | |
электроосвещение | Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено) | |
прочие комплектующие | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
2) теплоснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
3) водоснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
4) электроснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
5) возможность использования лифта | Возможно/невозможно | |
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены: | 1) наличие общественного транспорта в районе проживания заявителя | Доступно/недоступно |
2) функционирование общественного транспорта на ближайшем от заявителя остановочном пункте | Возможно/невозможно | |
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя | Нарушено/не нарушено |
Факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных критериев, характеризующему невозможность проживания заявителя в жилом помещении. Факт нарушения условий жизнедеятельности ________________________________ | |||
(Ф.И.О. заявителя) | |||
в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен. | |||
(нужное подчеркнуть) | |||
Председатель комиссии: | ||
________________ (должность) | _______________ (подпись) | ________________________ (фамилия, инициалы) |
Члены комиссии: | ||
________________ (должность) | _______________ (подпись) | ________________________ (фамилия, инициалы) |
________________ (должность) | _______________ (подпись) | ________________________ (фамилия, инициалы) |
________________ (должность) | _______________ (подпись) | ________________________ (фамилия, инициалы) |
________________ (должность) | _______________ (подпись) | ________________________ (фамилия, инициалы) |
С заключением комиссии ознакомлен: заявитель _________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) |