УТВЕРЖДАЮ Губернатор города Севастополя ____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "__" ____________ 20__ г. М.П. | |
СПИСОК граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи) в результате _________________________________________________________________________ (наименование и дата возникновения чрезвычайной ситуации) (в случае предоставления государственной услуги "Назначение выплаты единовременного пособия членам семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера") | |
Номер заявления | Дата регистрации заявления | Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, степень родства с погибшим (умершим) | Адрес проживания | Документ, удостоверяющий личность | Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) | Дата рождения погибшего (умершего) | Дата принятия решения | Номер решения | Размер пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей) | Размер пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей) | Всего (тыс. рублей) | |||
серия | номер | кем выдан | дата выдачи | |||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
1. | ||||||||||||||
2. | ||||||||||||||
ИТОГО | ||||||||||||||
Директор Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя | |
(подпись, фамилия, инициалы) М.П. | |
Согласовано: | |
начальник Управления МВД России по г. Севастополю | |
(подпись, фамилия, инициалы) М.П. | |
начальник Главного управления МЧС России по г. Севастополю | |
(подпись, фамилия, инициалы) М.П. | |