О внесении изменений в постановление Правительства Севастополя от 21.12.2015 N 1240-ПП "Об утверждении Правил подготовки документов для обоснования размеров запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Севастополя на проведение аварийных работ по ликвидации последствий стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций, а также на выплаты пострадавшим от стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций"

УТВЕРЖДАЮ

Губернатор города Севастополя

(руководитель исполнительного органа города Севастополя, руководитель организации)

____________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

"____" ______________ 20__ г.

АКТ

обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

________________________________________________________________________,

(наименование чрезвычайной ситуации, дата)

________________________________________________________________________

(адрес объекта)

Наименование объекта: ______________________________________________________

Собственник объекта: _______________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам (при наличии таковых):

__________________________________________________________________________

(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам (при наличии таковых): __________________________________________________________

(длина, ширина, высота, площадь, объем)

Общее техническое состояние объекта: _________________________________________

Приложения:

1. Справки страховых организаций.

2. Справки административно-технических и других инспекций, заключения специализированных организаций.

3. Дефектные акты.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

________________

(должность)

________________________

(инициалы, фамилия)

_______________

(подпись)

_______

(дата)

Члены комиссии:

________________

(должность)

________________________

(инициалы, фамилия)

_______________

(подпись)

_______

(дата)

________________

(должность)

________________________

(инициалы, фамилия)

_______________

(подпись)

_______

(дата)

________________

(должность)

________________________

(инициалы, фамилия)

_______________

(подпись)

_______

(дата)

ОБРАЗЕЦ

ДЕФЕКТНЫЙ АКТ

от "___" __________ 20__ г.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии: ____________________________ (начальник, директор и т.п.)

Члены комиссии:

главный специалист - ______________________________________________________,

начальник - _______________________________________________________________,

специалист -______________________________________________________________,

произвела обследование _____________________________________________ (зданий,

сооружений, помещений) по адресу: __________________________________, которые

пострадали в результате ____________________________________________________,

(чрезвычайная ситуация)

и установила необходимость проведения следующих работ:

1) _______________________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________________.

Объемы ремонтных работ уточнены в прилагаемой ведомости дефектов.

Ведомость дефектов

N

Наименование дефекта конструкции и элемента (узла)

Описание дефекта

Рекомендации по устранению

1.

2.

Председатель комиссии

_______________________

(инициалы, фамилия)

_________________

(подпись)

Члены комиссии:

_________________________

(должность)

_______________________

(инициалы, фамилия)

_________________

(подпись)

_________________________

(должность)

_______________________

(инициалы, фамилия)

_________________

(подпись)