О внесении изменений в постановление Правительства Севастополя от 21.12.2015 N 1240-ПП "Об утверждении Правил подготовки документов для обоснования размеров запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Севастополя на проведение аварийных работ по ликвидации последствий стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций, а также на выплаты пострадавшим от стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций"

УТВЕРЖДАЮ

Глава внутригородского

муниципального образования

города Севастополя

_______________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"____" ______________ 20__ г.

М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

(реквизиты документа об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании _____________________________, в составе:

Председатель комиссии: _____________________________________________________

Члены комиссии: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

провела _____________ обследование утраченного имущества первой необходимости

(дата)

у заявителя:

Ф.И.О. заявителя: __________________________________________________________,

адрес места жительства: _____________________________________________________.

Факт проживания в жилом помещении ________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании ______________________________________.

(нужное подчеркнуть)

(указать, если факт проживания установлен)

Список утраченного имущества первой необходимости:

Список имущества первой необходимости

Утрачено

(ДА или НЕТ)

Примечание

Предметы для хранения и приготовления пищи:

- холодильник

- газовая плита (электроплита)

- шкаф для посуды

Предметы мебели для приема пищи:

- стол

- стул (табуретка)

Предметы мебели для сна:

- кровать (диван)

Предметы средств информирования граждан:

- телевизор (радио)

Предметы средств водоснабжения и отопления <*>:

- насос для подачи воды

- водонагреватель

- котел отопительный (переносная печь)

Факт утраты имущества первой необходимости _________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

________________

(должность)

_______________

(подпись)

________________________

(фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

________________

(должность)

_______________

(подпись)

________________________

(фамилия, инициалы)

________________

(должность)

_______________

(подпись)

________________________

(фамилия, инициалы)

________________

(должность)

_______________

(подпись)

________________________

(фамилия, инициалы)

________________

(должность)

_______________

(подпись)

________________________

(фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)