О внесении изменений в постановление Правительства Севастополя от 21.12.2015 N 1240-ПП "Об утверждении Правил подготовки документов для обоснования размеров запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Севастополя на проведение аварийных работ по ликвидации последствий стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций, а также на выплаты пострадавшим от стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций"

УТВЕРЖДАЮ

Губернатор города Севастополя

____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.

СПИСОК

граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате

_________________________________________________________________________

(наименование и дата возникновения чрезвычайной ситуации)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

Дата рождения

Адрес проживания

Документ, удостоверяющий личность

Степень тяжести вреда здоровью

Размер пособия (тыс. рублей)

вид документа

серия и номер

кем и когда выдан

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1.

2.

Итого

Директор Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Согласовано:

начальник Управления МВД России

по г. Севастополю

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

начальник Главного управления МЧС России

по г. Севастополю

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.