Об утверждении Порядка выдачи порубочного билета для осуществления сноса, обрезки, пересадки зеленых насаждений, любого другого действия, влекущего их повреждение или уничтожение, на территории города Севастополя

АКТ N ________

обследования зеленых насаждений

г. Севастополь

"___" ________ 20___ г.

Комиссия назначена:

(уполномоченный орган, который назначил комиссию)

(номер, дата распоряжения или приказа о создании комиссии, краткое содержание распоряжения)

Председатель комиссии:

(фамилия, имя, отчество, должность)

Заместитель председателя комиссии:

(фамилия, имя, отчество, должность)

Члены комиссии:

1.

(фамилия, имя, отчество, должность)

2.

(фамилия, имя, отчество, должность)

...

(фамилия, имя, отчество, должность)

n.

(фамилия, имя, отчество, должность)

Заявитель или представитель заявителя:

(фамилия, имя, отчество, должность)

Обследование зеленых насаждений по адресу:

Обследование зеленых насаждений связано

.

(указываются причина обследования зеленых насаждений и основание для выдачи порубочного билета)