Действующий

О направлении средств из резервного фонда Республики Хакасия, выделении средств из резервного фонда Правительства Республики Хакасия и об утверждении Порядка и условий предоставления единовременной выплаты гражданам, проживающим на территории Республики Хакасия или состоящим на воинском учете в Республике Хакасия и призванным на военную службу по частичной мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации, членам их семей и детям (с изменениями на 22 декабря 2022 года)

(ФОРМА)

В отделение ____________

ГКУ РХ "Управление

социальной

поддержки населения"

ЗАЯВЛЕНИЕ

на единовременную выплату гражданину,

призванному на военную службу по

мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации

Я, ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)


Документ, удостоверяющий личность	Дата рождения заявителя
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи

Сведения о принадлежности к гражданству Российской Федерации __________

___________________________________________________________________________

Проживающий(ая) по адресу (указать на основании записи в документе,

удостоверяющем личность) __________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района,

города)

ул. _______________ д. _______ корп. _____ кв. _____, тел. ___________

Прошу назначить мне единовременную выплату и перечислить ее на карту

(номер карты, открытой в кредитной организации): __________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об ответственности за

достоверность представленных сведений предупрежден _______________________.

(подпись заявителя)

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"____" ____________20 ____ г.

Подпись заявителя ______________________