Действующий

О направлении средств из резервного фонда Республики Хакасия, выделении средств из резервного фонда Правительства Республики Хакасия и об утверждении Порядка и условий предоставления единовременной выплаты гражданам, проживающим на территории Республики Хакасия или состоящим на воинском учете в Республике Хакасия и призванным на военную службу по частичной мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации, членам их семей и детям (с изменениями на 22 декабря 2022 года)



Приложение 2
к Порядку и условиям
предоставления единовременной
выплаты гражданам, проживающим
на территории Республики Хакасия
или состоящим на воинском учете
в Республике Хакасия и призванным
на военную службу по частичной
мобилизации в Вооруженные Силы
Российской Федерации, членам их
семей и детям


(в ред. Постановления Правительства Республики Хакасия от 20.10.2022 N 622)




ФОРМА


                                              В отделение _________________

                                              ГКУ РХ "Управление социальной

                                              поддержки населения"


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                на единовременную выплату семье гражданина,

               призванного на военную службу по мобилизации

                  в Вооруженные Силы Российской Федерации


    Я, ____________________________________________________________________

       (Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя, степень родства)

Документ, удостоверяющий личность

Дата рождения заявителя

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи


    Сведения о принадлежности к гражданству Российской Федерации __________

    Проживающий(ая) по адресу (указать  на основании  записи в   документе,

удостоверяющем личность) __________________________________________________

                               (почтовый индекс, наименование субъекта

                                Российской Федерации, района, города)

    ул. __________________________________ д. ______ корп. ____ кв. ______,

    тел. __________________________________________________________________

    СНИЛС _________________________________________________________________

    Супруга   (супруг)   гражданина,   призванного  на  военную  службу  по

мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации _______________________

    _______________________________________________________________________

              (Ф.И.О. (последнее - при наличии) призванного)

    Прошу назначить мне и моим детям единовременную выплату:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка

Число, месяц и год рождения (усыновления) ребенка

1

2

3

4