Приложение N 2
Утверждено
постановлением Правительства
Республики Бурятия
от 08.10.2004 N 232
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов на погребение умерших (погибших) граждан специализированной службой по вопросам похоронного дела
____________________________________________________________
(наименование специализированной службы)
Прошу возместить стоимость услуг, предоставленных согласно гарантированному перечню услуг по погребению умерших (погибших) граждан, за счет средств республиканского бюджета:
NN п/п | Фамилия, имя, отчество или регистрационный номер, присвоенный телу при его поступлении в морг | Справка (справки) о смерти формы N 11 или (и) справка (справки) о рождении ребенка, родившегося мертвым, формы N 3 | Дата смерти | Дата погребения | Наименование предоставленных услуг (согласно гарантированному перечню услуг по погребению умерших) | Утвержденная стоимость гарантированных услуг по погребению умерших (погибших) граждан, руб. | Сумма расходов, подлежащих возмещению из республиканского бюджета, руб. | ||
номер | дата выдачи | регистрационный номер | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Раздел I. Для умерших (погибших), не подлежавших обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являвшихся пенсионерами, граждан, имеющих супруга, близких и иных родственников, законного представителя или иных лиц, взявших на себя обязанность осуществить погребение умершего, а также мертворожденных детей по истечении 154 дней беременности | |||||||||
1. | |||||||||
2. | |||||||||
3. | |||||||||
4. | |||||||||
Раздел II. Для умерших (погибших), не подлежавших обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являвшихся пенсионерами, граждан, не имеющих супруга, близких и иных родственников, законного представителя или при невозможности осуществить ими погребение, а также при отсутствии иных лиц, взявших на себя обязанность осуществить погребение умершего, умерших (погибших) граждан, личность которых не установлена органами внутренних дел | |||||||||
Раздел III. Для лиц, погибших (умерших вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)), добровольно принимавших участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины | |||||||||
Итого | |||||||||
Сумма расходов прописью ________________________________________.
Прилагаемые документы (ненужное зачеркнуть):
1. Справка (справки) о смерти формы N 11 в количестве ___ шт.
2. Справка (справки) о рождении ребенка, родившегося мертвым, формы N 3 в количестве ___ шт.
3. Сведения о статусе лиц, погибших (умерших вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)), добровольно принимавших участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины, направленных военными комиссариатами муниципальных образований в Республике Бурятия, полученные от военных комиссариатов муниципальных образований по месту жительства данных лиц.
4. Справка о смерти с указанием причины и места гибели лиц, погибших (умерших вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)), добровольно принимавших участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины, в случае если данные лица были направлены для участия в специальной военной операции не военными комиссариатами муниципальных образований в Республике Бурятия.
Руководитель
ФИО ___________________________ подпись _____________
Главный бухгалтер