Приложение N 2
к Правилам охраны жизни
людей на водных объектах
в Республике Бурятия
Рекомендуемый образец
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ для ледовой переправы | ||||
1. Сведения о ледовой переправе Субъект Российской Федерации | ||||
Адрес (местоположение) ледовой переправы, ближайший населенный пункт (тип, наименование) | ||||
Географические координаты ледовой переправы (для больших ледовых переправ точки въезда на ледовую переправу) | ||||
Протяженность ледовой переправы (в метрах) | ||||
Количество транспортных средств, предполагаемых для проезда по ледовой переправе за сутки | ||||
Адрес сайта ледовой переправы в информационно-телекоммуникационной сети Интернет (при наличии) | ||||
Планируемая дата начала работы ледовой переправы в текущем году (не менее чем за 10 рабочих дней до планируемой даты начала эксплуатации ледовой переправы) | ||||
2. Уведомление о регистрации заявления-декларации прошу направить по: | ||||
адресу электронной почты | ||||
почтовому адресу | ||||
телефону | ||||
3. Сведения о собственнике ледовой переправы: | ||||
3.1. Юридическое лицо | ||||
Наименование юридического лица (правовая форма/полное наименование) | ||||
ОГРН | ||||
ИНН/КПП | ||||
Адрес места регистрации | ||||
Почтовый адрес | ||||
Адрес электронной почты (при наличии) | ||||
Телефон (при наличии) | ||||
3.2. Индивидуальный предприниматель | ||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||
ОГРНИП | ||||
ИНН | ||||
СНИЛС | ||||
Наименование, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, дата выдачи | ||||
Телефон (при наличии) | ||||
Адрес электронной почты (при наличии) | ||||
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | ||||
3.3. Физическое лицо | ||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||
СНИЛС | ||||
ИНН (при наличии) | ||||
Наименование, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, дата выдачи | ||||
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | ||||
Телефон (при наличии) | ||||
Адрес электронной почты (при наличии) | ||||
4. Настоящим заявлением-декларацией подтверждается выполнение на ледовой переправе требований по охране жизни людей на водных объектах. 5. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении-декларации, а также согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных) в целях осуществления государственного контроля (надзора) за выполнением требований по обеспечению безопасности людей и охраны жизни людей на ледовой переправе, подтверждаю. | ||||
Дата "__" ___________ 20__ г. | ||||
должность (при наличии), подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||
МП для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (при наличии) | ||||