"Приложение 1
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА | |||
Я, | , | ||
(фамилия, имя, отчество, | |||
, | |||
статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун, попечитель) | |||
проживающая(ий) по адресу: | |||
, | |||
(указывается адрес фактического проживания) | |||
сведения о регистрации по месту жительства: | |||
(указываются на основании | |||
, | |||
записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) | |||
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: | |||
(указываются на основании | |||
, | |||
документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания) | |||
телефоны: ________________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность: | |||
наименование | |||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
СНИЛС __________________________________________________________________ прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка (детей): |
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | День, месяц и год рождения | СНИЛС |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. |
по следующему основанию: (основание назначения ежемесячного пособия на ребенка (детей) отметить знаком "V") |
1) являюсь одним из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей) в малоимущей семье. Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ___ человек, за 6 месяцев, предшествующих месяцу обращения за назначением ежемесячного пособия на ребенка, составил _____________________________________________________________ руб. |
Месяц, год | Сведения о доходах семьи (руб.) | |
подтверждены документально | без представления документов | |
Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме | ||
руб., удерживаемые по | ||
(основание для удержания алиментов, | ||
; | ||
фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания) | ||
2) являюсь одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем), воспитывающим ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным; 3) являюсь одним из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей), который не работает в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным; 4) являюсь одинокой матерью (одиноким усыновителем); 5) являюсь опекуном (попечителем) ребенка одинокой матери; 6) являюсь одним из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей) в многодетной семье; 7) являюсь родителем (усыновителем, опекуном, попечителем) ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву; 8) являюсь родителем ребенка, другой родитель которого уклоняется от уплаты алиментов, либо в случаях, когда взыскание алиментов невозможно. Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для назначения ежемесячного пособия на ребенка, сообщаю следующие данные: | ||
Перечень данных | Данные |
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) | |
Ф.И.О. ребенка | |
Дата рождения ребенка | |
Место рождения | |
Место регистрации рождения | |
если не представлены сведения о супруге | |
Ф.И.О. супруга (супруги) | |
Дата рождения супруга (супруги) | |
СНИЛС супруга (супруги) доверителя | |
Реквизиты документа удостоверяющего личность супруга (супруги) | |
Место регистрации брака | |
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак | |
Место регистрации расторжения брака | |
если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае, если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель) | |
Ф.И.О. ребенка | |
Дата рождения ребенка | |
Дата установления опеки | |
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство) | |
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка) | |
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении): | |
Ф.И.О. усыновленного ребенка | |
Дата усыновления | |
Место усыновления | |
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении | _______________________ (подпись заявителя) |
если не представлена копия свидетельства о смерти другого родителя (супруга, усыновителя, опекуна, попечителя) (в случае, если заявитель является одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем) | |
Сведения из свидетельства о смерти другого родителя (супруга, усыновителя, опекуна, попечителя): | |
Ф.И.О. умершего | |
Дата рождения умершего | |
Дата смерти | |
Место регистрации смерти | |
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации | |
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию | |
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя | |
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя) | |
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи фондом социального страхования выплачивалось: | указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, осуществившего выплату |
пособие по временной нетрудоспособности | |
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием | |
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности | |
ежемесячное пособие по уходу за ребенком | |
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву | |
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу | |
Место призыва | |
Дата призыва | |
Номер воинской части или ее наименование | |
для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов и проживают в иностранном государстве | |
Субъект Российской Федерации, в котором проживал должник до выезда на постоянное место жительства за границу | |
для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов и находятся в розыске органами внутренних дел | |
Отдел органов внутренних дел, которым объявлен розыск должника | |
Отдел судебных приставов, в который направлено для исполнения решение суда об удержании алиментов | |
для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов и находятся в розыске отделом судебных приставов | |
Отдел судебных приставов, которым объявлен розыск должника | |
для назначения ежемесячного пособия на ребенка независимо от доходов семьи неработающему в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным, родителю (усыновителю, опекуну, попечителю) | |
СНИЛС и Ф.И.О. родителя (усыновителя, опекуна, попечителя), который через органы Пенсионного фонда Российской Федерации получает компенсацию неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом | |
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах | |
Предыдущие персональные данные: | |
Ф.И.О. | |
Место изменения (перемены) | |
Дата изменения (перемены) | |
Документ, подтверждающий (изменения) перемену | |
если не представлена копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности ребенку (в случае, если ребенок является инвалидом) | |
Ф.И.О. ребенка | |
Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность | |
Дата установления инвалидности | |
если не представлена копия справки организации, входящей в государственную или муниципальную систему здравоохранения, о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции | |
Ф.И.О. ребенка | |
Наименование и адрес организации, входящей в государственную или муниципальную систему здравоохранения, установившей наличии у ребенка ВИЧ-инфекции | |
Согласен на предоставление информации | _______________________________ (подпись заявителя) |
Прошу перечислять ежемесячное пособие на ребенка в: | ||||
. | ||||
(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата (номер и адрес почтового отделения, реквизиты карты платежной системы "Мир") | ||||
Подтверждаю, что мне разъяснено: о необходимости представлять документы (сведения), подтверждающие доходы или отсутствие доходов семьи, и о том, что в случае непредставления указанных документов по истечении 12 месяцев, начиная с месяца их предыдущего представления в КУ ВО "Центр социальных выплат" (многофункциональный центр), выплата ежемесячного пособия на ребенка мне будет прекращена | ||||
; | ||||
(подпись заявителя) | ||||
об обязанности извещать КУ ВО "Центр социальных выплат" о наступлении обстоятельства, влекущего прекращение выплаты ежемесячного пособия на ребенка, об изменении сведений в документе, удостоверяющем личность получателя (фамилии, имени, отчества, номера, серии (при наличии), наименования кредитной организации и (или) номера счета или индекса отделения почтовой связи, указанных в заявлении, - в срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня наступления такого обстоятельства либо со дня изменения указанных сведений. | ||||
"__"_________________ 20__ г. | ||||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | |||
"__"_________________ 20__ г. N ____ | ||||
(дата и номер регистрации заявления) | (подпись специалиста)". | |||