В (орган местного самоуправления) | |||||||||
от | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)) | |||||||||
(место регистрации) | |||||||||
(контактный номер телефона (при наличии)) | |||||||||
Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи в связи с утратой (повреждением) в результате чрезвычайной ситуации, возникшей в мае 2022 года вследствие пожара, имущества, расположенного на садовом земельном участке | |||||||||
Прошу предоставить мне единовременную материальную помощь в связи с утратой (повреждением) имущества, расположенного на садовом земельном участке в границах _______________________________________________________________. В результате пожара в мае 2022 года утрачены (повреждены) принадлежащие мне: | |||||||||
(указать перечень имущества личного подсобного хозяйства, имущества, расположенного на садовом земельном участке, утраченного (поврежденного, погибшего) в результате пожара в мае 2022 года) | |||||||||
Ведение садоводства осуществлялось мной совместно с (заполняется, если указанная деятельность осуществлялась совместно с другим гражданином (гражданами)): | |||||||||
(указать фамилию, имя, отчество (последнее при наличии) гражданина (граждан), с которым (которыми) совместно осуществлялась указанная деятельность) | |||||||||
Об уголовной ответственности за мошенничество, то есть хищение чужого имущества или приобретение права на чужое имущество путем обмана или злоупотребления доверием в соответствии со статьей 159 Уголовного кодекса Российской Федерации, предупрежден. Реквизиты для предоставления единовременной материальной помощи на счет в банке и иной кредитной организации: | |||||||||
(место регистрации получателя): | почтовый индекс | район | |||||||
населенный пункт | |||||||||
улица, дом, квартира | номер телефона | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
/ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | ОКТМО | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
БИК | номер счета | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование банка или иной кредитной организации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Выражаю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации. Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений и документов в соответствии с действующим законодательством. Приложение: | |||||||||
1) | на | л. в | экз.; | ||||||
2) | на | л. в | экз.; | ||||||
3) | на | л. в | экз.; | ||||||
4) | на | л. в | экз. | ||||||
(дата) | (подпись) | ||||||||