В | ||||||||||||||
(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора)) | ||||||||||||||
От | , | |||||||||||||
(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица) | ||||||||||||||
индекс: _________________________, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица либо адрес местонахождения его обособленного подразделения | ||||||||||||||
Тел.: | ОГРН: | ИНН: | ||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ на технический осмотр самоходной машины и других видов техники | ||||||||||||||
Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходной машины и других видов техники (далее - машины): ___________________________________________________ | ||||||||||||||
(наименование, марка машины) | ||||||||||||||
Государственный регистрационный знак: | ||||||||||||||
код | серия | номер | ||||||||||||
Год выпуска | ||||||||||||||
Заводской номер, | ||||||||||||||
идентификационный номер (VIN или PIN) | ; | |||||||||||||
номер двигателя | ||||||||||||||
Документы, подтверждающие право собственности, | ||||||||||||||
Платежное поручение об уплате госпошлины N ______ от "__" ____________ 20__ г. | ||||||||||||||
Сумма | рублей. | |||||||||||||
Информация о проведении ТО машины | |||||||
Заполняется заявителем: | |||||||
ТО машины прошу провести по адресу: | |||||||
Дата осмотра: " | " | 20 | г. | ||||
Время осмотра: ___________________________ | |||||||
ТО машины доверяется провести: |
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан) |
(контактный телефон) | (подпись) | (фамилия, инициалы руководителя организации) | (дата, месяц, год) | ||||||||||
М.П. | |||||||||||||
ТО машины провел: | |||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||
По результатам ТО машины получено: | |||||||||||||
свидетельство о прохождении технического осмотра: серия _______________ __________________ номер; | |||||||||||||
акт технического осмотра: серия ________ номер ___________. | |||||||||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||
Отметка о принятии заявления | |||||||
Дата: | " | " | 20 | г. | |||
Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора: ____________________ Подпись: ________________ | |||||||