О внесении изменений в постановление Администрации Приморского края от 12 марта 2019 года N 160-па "Об утверждении Порядка оказания единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате пожара, за счет средств резервного фонда Правительства Приморского края и ее размера"

Начальнику отделения (отдела)

по ___________________________________

краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края"

_____________________________________

от ___________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу

_____________________________________

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность:

_____________________________________

место рождения _______________________

дата рождения ________________________

контактный телефон ___________________

электронный адрес ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об оказании единовременной материальной помощи

Прошу в соответствии с постановлением Администрации Приморского края от 12 марта 2019 года N 160-па "Об утверждении Порядка оказания единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате пожара, за счет средств резервного фонда Правительства Приморского края и ее размера" оказать мне единовременную материальную помощь (далее - ЕМП) в связи

______________________________________________________________________

Подтверждаю, что с Порядком оказания ЕМП гражданам, пострадавшим в результате пожара, за счет средств резервного фонда Правительства Приморского ознакомлен(а).

В целях предоставления ЕМП и обеспечения моих прав и интересов даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края (далее - министерство), расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Пушкинская, 13, и краевому государственному казенному учреждению "Центр социальной поддержки населения Приморского края" (далее - учреждение), расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Светланская, 51а, на совместную обработку моих персональных данных на следующих условиях:

учреждение и министерство осуществляют обработку моих персональных данных исключительно в целях соблюдения требований законодательства Российской Федерации и исполнения полномочий в сфере социальной защиты населения.

Перечень персональных данных, передаваемых учреждению и министерству на обработку: фамилия, имя, отчество (последнее при наличии); пол; дата и место рождения;

номер телефона; место жительства и регистрация; социальный статус; реквизиты документа, удостоверяющего личность; сведения о составе семьи; сведения об актах гражданского состояния; сведения о признании гражданина недееспособным, без вести пропавшим, умершим, о назначении опеки и попечительства.

Даю свое согласие на обработку смешанным способом (на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации) своих персональных данных, то есть на совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Закон N 152-ФЗ), в том числе на:

передачу (предоставление) третьим лицам и получение такой информации от третьих лиц в соответствии с заключенными договорами и соглашениями в целях обеспечения моих прав и интересов, а также в целях соблюдения требований законодательства Российской Федерации и исполнения полномочий в сфере социальной защиты населения (часть 3 статьи 6 Закона N 152-ФЗ);

передачу (предоставление) в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств;

передачу (предоставление) такой информации на основании межведомственных запросов в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг, предусмотренных частью 3 статьи 1 Федерального закона от 27 июня 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Настоящее согласие действует с даты его подписания в течение всего срока предоставления ЕМП и может быть отозвано путем направления письменного заявления в адрес структурного подразделения учреждения.

Обязуюсь:

в полном объеме возместить излишне выплаченную сумму ЕМП в случае, если переплата произошла по моей вине (представление документов, содержащих недостоверные сведения, сокрытие данных, влияющих на предоставление ЕМП);

при изменении или закрытии лицевого счета, указанного в настоящем заявлении, сообщить о данном обстоятельстве в структурное подразделение учреждения в трехдневный срок.

Предоставленную мне по данному заявлению ЕМП прошу перечислить на счет:

______________________________________________________________________

указать наименование и реквизиты кредитной организации для зачисления ЕМП

Опись документов, прилагаемых к заявлению:

N п/п

Наименование документа

Количество (шт.)

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия ____________ Имя _____________ Отчество (при наличии) ___________

Адрес места жительства (пребывания):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _____________ серия _____ N _________

(вид документа)

выдан _________________________________________________________________

(наименование органа выдавшего документ, дата выдачи)

полномочия: ___________________________________________________________

"___" _________ 20__ г.

_____________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя (уполномоченного представителя)

______________________

подпись заявителя, (уполномоченного представителя)

СОГЛАСИЕ

на предоставление ЕМП

Я, __________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (последнее при наличии), дата и место рождения)

______________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, когда и кем выдан)

даю свое согласие на оказание ЕМП собственнику __________________________

     (Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя)

жилого помещения, расположенного по адресу:

______________________________________________________________________

и уничтоженного в результате пожара

"___" _________ 20___ г.

_____________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) дающего согласие на предоставление ЕМП

_____________________

подпись дающего согласие на предоставление ЕМП