О внесении изменений в приказ Министерства социального развития Пермского края от 19 апреля 2022 года N 33-01-03-249 "Об утверждении порядков предоставления срочной социальной услуги в виде материальной помощи гражданам, признанным нуждающимися, и признании утратившими силу отдельных приказов Министерства социального развития Пермского края"
Приложение 1
к Порядку
предоставления срочной социальной
услуги в виде материальной помощи
гражданам, признанным нуждающимися,
по компенсации расходов на подключение
(технологическое присоединение) сети
газопотребления от цокольного ввода
до газоиспользующего оборудования
ФОРМА
____________________________________ ____________________________________ (наименование межрайонного территориального управления, территориального управления Министерства социального развития Пермского края) от _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) ____________________, _______________ (дата рождения, СНИЛС гражданина) ____________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) ____________________________________ (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) ____________________________________ на территории Российской Федерации) ____________________________________ (контактный телефон, e-mail (при наличии) | |||
Заявление о предоставлении срочной социальной услуги в виде материальной помощи гражданам, признанным нуждающимися, по компенсации расходов на подключение (технологическое присоединение) сети газопотребления от цокольного ввода до газоиспользующего оборудования | |||
Прошу предоставить мне срочную социальную услугу в виде материальной помощи гражданам, признанным нуждающимися, по компенсации расходов на подключение (технологическое присоединение) сети газопотребления от цокольного ввода до газоиспользующего оборудования, так как я (моя семья) явля(-юсь/-ется): _________________________________________________________________________ (указывается льготная категория заявителя) Состав семьи: __________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере: __________________________________ (согласен/не согласен) | |||
____________________ (подпись) | ______________________ (Ф.И.О.) | "____" _________________ г. (дата заполнения заявления) | |
Даю согласие на перечисление материальной помощи на счет газораспределительной организации, осуществляющей подключение (технологическое присоединение) сети газопотребления от цокольного ввода до газоиспользующего оборудования.