Действующий

Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по приему заявлений от лиц, проработавших в тылу в период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг., лиц, награжденных орденами и медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны, об отказе или предоставлении социальной услуги по лекарственному обеспечению

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по приему заявлений от лиц,
проработавших в тылу в период Великой
Отечественной войны 1941-1945 гг., лиц,
награжденных орденами и медалями СССР
за самоотверженный труд в период Великой
Отечественной войны, об отказе или
предоставлении социальной услуги по
лекарственному обеспечению

ФОРМА

___________________________________________________________

(наименование территориального отдела государственного

казенного учреждения "Центр социальных выплат

и компенсаций Пермского края")

код категории ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отказе от получения социальной услуги по лекарственному

обеспечению

Фамилия, имя, отчество (при наличии)


Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

получающий(ая) государственную социальную помощь в виде социальной услуги по лекарственному обеспечению на основании статьи 6 Закона Пермской области от 30 ноября 2004 г. N 1832-389 "О государственной социальной помощи в Пермской области".

Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Полный адрес места жительства, места пребывания (нужное подчеркнуть), телефон

_________________________________________________________________________


Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

Прошу учесть мой отказ от получения социальной услуги по лекарственному обеспечению, предусмотренной статьей 6 Закона Пермской области от 30 ноября 2004 г. N 1832-389 "О государственной социальной помощи в Пермской области", и прекратить ее оплату за счет суммы ежемесячной денежной выплаты.



Дата	Подпись заявителя

Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.

Гражданину разъяснены его права на получение социальной услуги, установленной статьей 6 Закона Пермской области от 30 ноября 2004 г. N 1832-389 "О государственной социальной помощи в Пермской области".



Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Уведомление

Заявление гр. _____________________________________________________________

Принято