Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по приему заявлений от лиц, проработавших в тылу в период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг., лиц, награжденных орденами и медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны, об отказе или предоставлении социальной услуги по лекарственному обеспечению

____________________________________

(наименование органа, предоставляющего

государственную услугу,

либо должностного лица)

от

____________________________________

____________________________________

     (полное наименование юридического лица,

ФИО индивидуального предпринимателя,

ФИО гражданина/законного представителя)

____________________________________

____________________________________

(местонахождение юридического лица,

индивидуального предпринимателя,

гражданина (фактический адрес)

____________________________________

____________________________________

(адрес электронной почты, телефон

(при необходимости)

ЖАЛОБА

Прошу принять жалобу на неправомерные действия __________________________

_________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность)

состоящую в следующем (указать суть жалобы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

(дата)

(подпись)

Жалобу принял:

_______________________

(должность)

_______________________

(подпись, дата)

_____________________

(инициалы, фамилия)