Акт
материально-бытового обследования условий проживания семьи (гражданина)
"__" _______________ 20__ года
Состав комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество заявителя (при наличии)
___________________________________________________________________________
дата рождения ____________________, льготная категория ____________________
фактический адрес проживания ______________________________________________
адрес регистрации _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
члены семьи заявителя (Ф.И.О., дата рождения, степень родства, доход,
источник дохода, отнесение к льготной категории граждан):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь: __________ кв. метров; форма собственности: ________________
число комнат: ______.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна,
лифт, телефон и т.д. (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
Содержание жилых помещений (ремонта не требуется, требуется косметический,