О внесении изменений в административный регламент по предоставлению государственной услуги "Оказание адресной продовольственной помощи в виде предоставления набора продуктов питания", утвержденный приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 08.02.2019 N 22-н

                    Государственное казенное учреждение

             "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              О НАЗНАЧЕНИИ АДРЕСНОЙ ПРОДОВОЛЬСТВЕННОЙ ПОМОЩИ

    1. <*> Заявитель _____________________________________________________,

                      (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета _________________,

1.2. принадлежность к гражданству _________________________________________

1.3. дата рождения ___.___._______

1.4. место рождения ______________

1.5. адрес регистрации по месту жительства (пребывания)  (почтовый  индекс,

наименование  региона,  района,  города,  иного  населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________________

     (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

    удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

     по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт,

                а иной документ, удостоверяющий личность))

___________________________________________________________________________

1.6. адрес места фактического  проживания  (почтовый  индекс,  наименование

региона,  района,  города,  иного  населенного  пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________________

1.7. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя