Оценочный лист,
в соответствии с которым Министерством здравоохранения
Алтайского края проводится оценка соответствия соискателя
лицензии или лицензиата лицензионным требованиям
для осуществления медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково")
1. Форма проводимой оценки соответствия соискателя лицензии или лицензиата
лицензионным требованиям, регистрационный номер и дата регистрации
заявления о предоставлении лицензии (внесении изменений в реестр лицензий):
___________________________________________________________________________
2. Полное наименование юридического лица, адрес его места нахождения,
основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН),
фамилия, имя отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес
места жительства, основной государственный регистрационный номер
индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):
___________________________________________________________________________
3. Адрес (адреса) и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место
(места) осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
4. Место (места) проведения оценки соответствия лицензионным требованиям с
заполнением оценочного листа: _____________________________________________
5. Реквизиты решения о проведении оценки соответствия лицензионным
требованиям, принятого уполномоченным должностным лицом Минздрава
Алтайского края:
___________________________________________________________________________
6. Должность, фамилия, имя отчество (при наличии) должностного лица