Об утверждении форм документов, используемых Департаментом здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры при лицензировании медицинской деятельности (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) (с изменениями на 5 июня 2024 года)

N п/п

Наименование сведений

Сведения о соискателе лицензии

1.

Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Идентификационный номер налогоплательщика

6.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

8.

Данные документа о постановке юридического лица или индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

9.

Адрес (а) места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии

10.

Сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

11.

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

12.

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <*>

13.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста, в случае, если сведения о таких документах содержатся в федеральной информационной системе "Федеральный реестр сведений о документах об образовании и (или) о квалификации, документах об обучении" и информационной системе Пенсионного фонда Российской Федерации <**>

14.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, в случае, если сведения о таких документах содержатся в федеральной информационной системе "Федеральный реестр сведений о документах об образовании и (или) о квалификации, документах об обучении" и информационной системе Пенсионного фонда Российской Федерации <**>

15.

Сведения о размещении информации в единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения <***>

в федеральном реестре медицинских и фармацевтических организаций

о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

в федеральном регистре медицинских и фармацевтических работников

о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг)

16.

Номер телефона юридического лица или индивидуального предпринимателя

17.

Адрес электронной почты юридического лица или индивидуального предпринимателя

18.

Наличие технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото- и видеофиксации, видео-конференц-связи

<****> Имеется

<****> Не имеется

в лице

(ФИО, должность руководителя юридического лица или

ФИО индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности

"__" ________ 20__ года

     (подпись)