Регистрационный номер: ____________________________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
в Департамент здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
на осуществление медицинской деятельности
1. | Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, физического лица | |
2. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
3. | Идентификационный номер налогоплательщика (юридического лица или индивидуального предпринимателя) | |
4. | Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица (с указанием почтового индекса) | |
5. | Телефон юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица | |
6. | Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица | |
7. | Запрашиваемые сведения предоставить в виде | <*> Выписки из реестра лицензий <*> Копии акта Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры о принятом решении |
8. | Форма получения запрашиваемых сведений | <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа <*> На адрес электронной почты |
--------------------------------
<*> Нужное указать
в лице
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, должность руководителя
юридического лица, или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, физического лица)
действующего на основании
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить сведения о лицензии от "____" _____________ 20__ года
N __________________на осуществление медицинской деятельности, выданной
___________________________________________________________________________
(лицензирующий орган, выдавший лицензию)
"__" ________ 20__ года ____________________
(подпись)
М.П. (при наличии)