Регистрационный номер: ____________________________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
в Департамент здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении медицинской деятельности
1. | Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
6. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
7. | Дата фактического прекращения деятельности | |
8. | Номер телефона юридического лица или индивидуального предпринимателя | |
9. | Адрес электронной почты юридического лица или индивидуального предпринимателя | |
10. | Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности | <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа <*> На адрес электронной почты |
--------------------------------
<*> Нужное указать
в лице
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, должность руководителя
юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит прекратить действие лицензии от "____" _____________ 20__ года
N _________________ на осуществление медицинской деятельности, выданной
___________________________________________________________________________
(лицензирующий орган)
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ________ 20__ года ____________________
(подпись)
М.П. (при наличии)