ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление
медицинской деятельности
предоставленной ___________________________________________________________
N _________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
В связи с (нужное подчеркнуть):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридического лица в форме слияния;
реорганизацией юридического лица в форме присоединения лицензиата к
другому юридическому лицу;
изменением наименования лицензиата (филиала лицензиата);
изменением адреса места нахождения лицензиата (филиала лицензиата);
изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
изменением места осуществления медицинской деятельности (при фактически
неизменном месте осуществления деятельности);
намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность в месте, не
указанном в реестре лицензий;
изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
медицинскую деятельность, в части выполнения (оказания) новых работ
(услуг);
изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
медицинскую деятельность, в части прекращения выполнения (оказания)
некоторых работ (услуг);
прекращением медицинской деятельности в одном или нескольких местах,