ОЦЕНОЧНЫЙ ЛИСТ,
в соответствии с которым Департаментом здравоохранения
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры проводится
оценка соответствия соискателя лицензии (лицензиата)
лицензионным требованиям при осуществлении медицинской
деятельности
1. Форма проводимой оценки соответствия соискателя лицензии
(лицензиата) лицензионным требованиям, регистрационный номер и дата
регистрации заявления о предоставлении лицензии (внесении изменений в
реестр лицензий):
___________________________________________________________________________
2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
юридического лица, адрес места нахождения юридического лица, основной
государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН), фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,
адрес места жительства индивидуального предпринимателя, основной
государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
(ОГРНИП):
___________________________________________________________________________
3. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и (или)
другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления
деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к
почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии:
___________________________________________________________________________
4. Место проведения оценки соответствия лицензионным требованиям с
заполнением оценочного листа:
___________________________________________________________________________
5. Реквизиты решения о проведении оценки соответствия лицензионным