О внесении изменений в постановление Совета министров Республики Крым от 23 декабря 2014 года N 590

_________________________________________________________________________

наименование органа социальной защиты населения

ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ В ПЕРИОД ЕГО САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Статус лица, имеющего право на получение пособия:

__________________________________________________________________________

2. Дата рождения

__________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Документ, удостоверяющий личность

__________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

4. Адрес места жительства

__________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

5. Контактный номер телефона

__________________________________________________________________________

Прошу назначить мне:

пособие по уходу за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет в период его санаторно-курортного лечения в соответствии с постановлением Совета министров Республики Крым от 23.12.2014 N 590 "Об утверждении Порядка выплаты пособия по уходу за ребенком-инвалидом в период его санаторно-курортного лечения".

Способ получения пособия

Отделение федеральной почтовой связи

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(адрес, организация федеральной почтовой связи)

Кредитная организация

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие)

БИК ________________________________________

ИНН ________________________________________

КПП ________________________________________

N счета _____________________________________

Сведения о законном представителе (доверенном лице) (в случае представления заявления указанным лицом):

Фамилия, имя, отчество

Почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)

Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

Я поставлен(а) в известность о том, что орган социальной защиты имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений.

Сумму пособия, излишне выплаченную вследствие представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения пособия, а также в случае счетной ошибки обязуюсь возместить в полном объеме.

1. Перечень принятых документов:

N

Наименование документов

Количество документов

1.

2.

3.

4.

5.

Подпись заявителя _______________________________ дата _____________ 20____ г.

Заявление и документы гр.

________________________________________________

(фамилия, инициалы)

приняты на ______ л. ________ и зарегистрированы N ___________________________

(дата)

Специалист, принявший документы

_______________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Линия отреза

Расписка-уведомление

Специалистом _____________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

приняты от гр. _____________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

Заявление регистрационный номер N ___________ и документы на _________ л.

Дата приема документов "___" _________ 20___ г., N журнала учета ___, N записи ___

Для справок: телефон _______________________

Фамилия, инициалы, подпись специалиста ____________________________________