Форма
АНКЕТА
Место для фотографии | |||
1. | Фамилия ____________________________________________ | ||
Имя ________________________________________________ | |||
Отчество (указывается при наличии) ____________________ | |||
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | |||||||
3. Число, месяц, год и место рождения | |||||||
4. Гражданство | |||||||
5. Образование (наименование образовательной организации, год окончания, номер диплома, направление подготовки (специальность) по диплому, присвоенная квалификация). Ученая степень, ученое звание (при наличии) (дата присвоения, номер диплома, аттестата) | |||||||
6. Дополнительное образование (профессиональная переподготовка, прослушанные курсы, пройденные программы повышения квалификации, участие в тренингах и пр.) | |||||||
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | |||||||
8. Наличие судимости, не снятой или не погашенной в установленном законодательством порядке (выбрать нужное) | |||||||
Да | Нет | ||||||
9. Применение в течение 12 календарных месяцев, непосредственно предшествующих дате представления документов для выдвижения в резерв управленческих кадров Хабаровского края, дисциплинарных взысканий, взысканий, предусмотренных статьей 59.1 Федерального закона от 27 июля 2004 г. N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации" (выбрать нужное) <*> | |||||||
Да | Нет | ||||||
10. Семейное положение (в браке не состоял(а), состою в браке, разведен(а), вдовец (вдова); наличие детей | |||||||
11. Общее время проживания в Хабаровском крае (лет) | |||||||
12. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации, органах безопасности и правопорядка (период) <**> | |||||||
13. Выполняемая работа с начала трудовой (служебной) деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.). | |||||||
Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации | |||||
поступления | ухода | ||||||
14. Государственные и ведомственные награды, иные формы поощрения
(награждения) государственных органов, органов местного самоуправления с
указанием дат награждения ________________________________________________.
15. Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания), адрес
фактического проживания, контактный номер телефона ________________________
__________________________________________________________________________.
16. Данные паспорта гражданина Российской Федерации _______________________
(серия, номер,
__________________________________________________________________________.
кем и когда выдан)
17. Дополнительные сведения, которые желаете сообщить о себе (работа на
выборных должностях, участие в работе коллегиальных, совещательных органов,
членство в общественных организациях, проектная деятельность) _____________
__________________________________________________________________________.
Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящей анкете и
представленных мной документах, достоверны, на проведение в отношении меня
проверочных мероприятий согласен (согласна) _______________________________
(подпись)
"___" ____________ 20___ г. _____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)