В министерство строительства Самарской области | |||
от | |||
(Ф.И.О., | |||
адрес регистрации (места жительства), | |||
реквизиты документа, | |||
удостоверяющего личность, | |||
для представителя заявителя Ф.И.О., | |||
реквизиты документа, | |||
подтверждающего полномочия, | |||
почтовый адрес, | |||
адрес электронной почты, номер телефона) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Я, | |||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | |||
, | |||
прошу включить меня в реестр пострадавших участников долевого строительства проблемных объектов, завершение строительства которых признано нецелесообразным и (или) невозможным, и пострадавших участников долевого строительства объектов, права требования которых не были удовлетворены. Информация о правах требования на жилое помещение, подлежащих удовлетворению: | |||
1. | Адрес проблемного объекта | |
2. | Наименование застройщика проблемного объекта | |
3. | Назначение объекта долевого строительства (жилое помещение, нежилое помещение, машино-место) | |
4. | Реквизиты договора участия в долевом строительстве (иного договора, на основании которого осуществлялось привлечение денежных средств для строительства проблемного объекта, объекта) (далее - договор участия в долевом строительстве), в случае если в отношении проблемного объекта заключено более одного договора, указываются реквизиты всех таких договоров | |
5. | Количество комнат в объекте долевого строительства | |
6. | Площадь объекта долевого строительства, кв. метров | |
7. | Цена договора участия в долевом строительстве, рублей | |
8. | Оплаченная цена договора участия в долевом строительстве, рублей | |
9. | Оплаченная площадь объекта долевого строительства, рублей | |
10. | Реквизиты платежных документов, подтверждающих факт оплаты по договору участия в долевом строительстве | |
11. | Признание потерпевшим в рамках уголовного дела (да/нет) | |
12. | Ранее не получал мер государственной поддержки (да/нет) | |
13. | Не являюсь и (или) не являлся учредителем, участником, и (или) лицом, осуществляющим полномочия его единоличного исполнительного органа, и (или) членом коллегиального органа управления недобросовестного застройщика, и (или) членом его коллегиального исполнительного органа, и (или) главным бухгалтером (бухгалтером) недобросовестного застройщика, а также не имею и (или) не имел близкого родства с такими лицами (да/нет) | |
14. | Включение в реестр требований участников долевого строительства (да/нет) | |
15. | Договор долевого участия расторгнут (да/нет) | |
16. | Недобросовестным застройщиком возвращены денежные средства по договору участия в долевом строительстве в размере (да/нет, если да, то указать сумму в рублях) |
Настоящим подтверждаю: достоверность данных, указанных в настоящем заявлении, и осознаю ответственность за представление недостоверных данных или подложных документов; что не имею в проблемном объекте (объекте), указанном в пункте 2 настоящего заявления, иных прав требований, кроме указанных в настоящем заявлении; что ознакомлен с порядком формирования и ведения реестра пострадавших участников долевого строительства проблемных объектов, завершение строительства которых признано нецелесообразным и (или) невозможным, и пострадавших участников долевого строительства объектов, права требования которых не были удовлетворены, и условиями предоставления пострадавшим участникам долевого строительства мер государственной поддержки. |
На основании Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных министерством строительства Самарской области (далее - согласие). Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) в установленном порядке третьим лицам и сторонним организациям всех персональных данных, содержащихся в заявлении, на бумажных и электронных носителях, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Согласие действует со дня подписания настоящего заявления до дня отзыва согласия в письменной форме. Приложение: опись документов, представляемых с заявлением. |
N п/п | Наименование документа, дата и номер | Количество листов | Количество копий |
1. | |||
2. | |||
... | |||
ИТОГО: |
(Ф.И.О. заявителя (представителя)) | (подпись) | (дата) |